別記様式第７号（第１０条関係）

年　　　月　　　日

草津町長　　様
                                    　　　
                                    　　（申請者）
                                          住　所
                                          氏　名                     　　   
                                          電　話

草津町木造住宅耐震改修補助事業中止届

　　年　　　月　　　日付けで補助金の交付決定（交付決定変更承認）を受けました草津町木造住宅耐震改修補助事業について中止したいので、草津町木造住宅耐震改修補助事業補助金交付要綱第１０条第３項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

住宅の概要	所有者氏名		
	所　在　地		
	用　　　途	□専用住宅　□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	構　　　造	  木造（在来軸組工法）	
	階　　　数	              階	建築時期	 昭和　　　年　　　月	
	延べ床面積	                  ㎡（うち住宅以外の部分　　　　㎡）	
耐震改修の要する費用	          金　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付予定額	          金　　　　　　　　　　　　　　円	
中止の理由