別記様式第９号（第１１条関係）
年　　　月　　　日

草津町長　　様

                                    　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                            
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

補　助　金　支　払　請　求　書

耐震改修補助事業補助金を下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込金融機関口座等

金融機関名	             　　 銀　　行
                  信用金庫	                      本  店
                      支　店	
預金の種類	普通　・　当座　　（該当を○で囲む）	
口座番号		

（フリガナ）

口座名義人