別記様式第１号（第８条関係）
年　　　月　　　日

草津町長　　　　　　　　　　　様

                                    　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                            
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

草津町木造住宅耐震改修補助事業補助金交付申請書

　草津町木造住宅耐震改修補助事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき、耐震改修
補助事業の補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請いたします。
補助事業の区分	□耐震改修事業   □精密診断事業	

住宅の概要	所有者氏名	    	
	
所　在　地	    	
	用　　　途	□専用住宅　□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	構　　　造	  木　造（在来軸組工法）	
	階　　　数	           階	建築時期	 昭和　　年　　月	
	延べ床面積	                 ㎡（うち住宅以外の部分　　　　　㎡）	

耐震診断概要	耐震診断期間	 　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
	耐震診断者名		
	事 務 所 名		
耐震補強工事期間	       年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
改修前評点	□一般診断　　　　　　　□精密診断	
改修後評点	□一般診断              □精密診断	
工事区分	□耐震改修工事	
耐震改修内容（仕様・数量）	□壁 増 設	
	□壁 補 強	
	□金物補強	
	□基礎補強	
	□そ の 他	

耐震補強設計
を行う者	氏　　名	
                         電話	
	資　　格	（　　　　　）建築士
（　　　　　）登録　第　　　　　　　号	
	事務所名	
                  （　　　　）登録　第　　　　　　号	
	所 在 地		

耐震補強工事
を行う者	氏　　名	
                         電話	
	営業所名	
                    建築業の許可（　　）第        号	
	所 在 地		
	氏　　名	
                         電話	
	
資　　格	（　　　　　）建築士
（　　　　　）登録　第　　　　　　　号	
		 耐震診断資格・講習会名簿
 団体・登録番号等（　　　　　　　）第　　　　　　号	
	事務所名		
	所 在 地		

耐震改修の要する費用	精密診断費①	　　　金　　　　　　　　　円	
	耐震補強設計費
工事管理費　②	
      金　　　　　　　　　円	
	耐震補強工事費③	      金　　　　　　　　　円	
	
　　合　計④
（①＋②＋③）	
      金　　　　　　　　　円	

補　助　金　額	
          金　　　　　　　　　　　　円	
※　添付書類
(1)付近見取り図
(2)耐震補強工事の設計図書
(3)耐震改修（精密診断、耐震補強設計及び耐震補強工事）に要する費用見積書等の写し
(4)建築確認済証の写し（耐震補強工事により建築確認が必要な場合に限る）
(5)耐震診断の結果の写し
(6)設計者及び工事監理者の資格を証する書類
(7)その他町長が必要と認める書類