様式第１号（第６条関係）
令和７・８年度草津町小規模工事等契約希望者登録申請書

令和 　　年　　月　　日

　草　津　町　長　　様

　小規模工事等契約希望者の登録をしたいので、草津町小規模工事等契約希望者登録要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。

記
【申請者】
住所又は所在地	〒377-
草津町	実印	
			
　（フリガナ）			
商号又は名称			
　（フリガナ）		使用印(※1)	
代表者の職・氏名			
電 話 番 号			
F A X 番 号			
(※1)・「使用印」の欄には、見積書や契約書に使用することになる実印以外の印鑑がある場合のみ押印してください。ゴム等の変形しやすい材質のものや、量販され同様の印影があるようなもの(三文判等)は使用できません。

　【登録を希望する工事の種類】（別表を参照してください。）
番号	希望業種	具体的な工事等の内容	資格、免許等の名称	経験年数	
１					
２					
３					
４					
【添付書類】
共通　１．希望業種を履行するために必要な書類、免許等を証明する書類の写し※１
２．草津町町税及び使用料完納証明申請書兼証明書《申請時に３ヶ月以内のもの》
３．印鑑証明書（法人の場合は、代表者印。個人の場合は、契約希望者本人のもの。）
法人　商業登記簿謄本（法人）《申請時に３ヶ月以内のもの》
個人　身分証明書《申請時に３ヶ月以内のもの》
※１　登録を希望する工事等の履行に資格・免許等が必要な場合は、それらを受けている場合のみ申請できます。資格・免許等の名称を記入し証明する書類の写しを添付してください。

別表

希望業種	具体的な工事内容等	
建築
	左官（ブロック・タイル）工事、塗装工事、大工工事（屋根・雨樋・建具・襖）、建具修繕工事（ガラス・サッシ・網戸・錠鍵、門扉）、内装工事（壁紙・カーテン・カーペット）、畳修繕工事　等	
設備	水道・ガス・ボイラー設備修繕工事、空調機器修繕工事、照明・配線工事、電気器具・放送機器修繕工事　等	
土木	土留工事、防護柵工事、舗装修繕工事、交通安全施設工事、遊具修繕、造園工事、庭木維持管理業務　等	
小売	文具販売、パソコン販売、家電製品販売、スポーツ用品販売、金物・雑貨販売、カメラ用品販売、楽器販売、生け花販売、種苗販売、物品修繕　等	
製造	印刷業務、コンクリート・ブロック販売、砂利販売　等	
役務	警備・清掃業務、施設等維持・設備保守管理業務 等	

※ここに記載した業種は一例です。業種の書き方は不問です。希望する業種、具体的な工事等の内容を１枠に１種類のみ記入してください。

《記入例》
番号	希望業種	具体的な工事等の内容	資格、免許等の名称	経験年数	
１	建築	左官工事（ブロック）	２級左官技能士	12年	
２	設備	照明・配線工事	第１種電気工事士	8年	
３	土木	造園工事	２級造園施行管理技士	25年	
４	小売	パソコン販売		6年